Antecedentes históricos
El desarrollo de la ciencia y
de la técnica en el siglo XX han dado saltos de gigante, pero
sobre todo en los últimos 50 años han sido catalogados
como exponenciales. Uno de los problemas fundamentales de la llamada
modernidad ha sido el desfase entre las disciplinas de carácter
especulativo y las ciencias experimentales. Las primeras, de crecimiento
más lento, se han demorado ocasionalmente en brindar respuestas
adecuadas al hombre contemporáneo sobre las problemáticas
que se suscitan en la vida diaria. La Medicina que antiguamente era
considerada como una mezcla de arte y ciencia por dedicarse a una labor
eminentemente humanitaria y altruista hoy día posee una fuerte
carga experimental y surgen extrapolaciones desde el laboratorio de
investigaciones que necesitan ser iluminadas por una reflexión
ética que posibilite la preservación de la dignidad de
la persona humana, la cual es mucho más que un sujeto de experimentación
y el límite de sus fronteras no se encuentra en el ámbito
de lo posible sino de lo debido.
La muerte, por su trascendencia, ha devenido a constituirse en un núcleo
polémico de suma importancia, ya que han surgido situaciones
inéditas condicionadas en primer lugar por el desarrollo tecnológico
de los cuidados intensivos, pero que reclaman por su misma naturaleza
y el objeto de su estudio, un enfoque no sólo médico sino
también holístico, cultural y multidisciplinario. Tratemos
pues de contribuir modestamente a ayudar con esta exposición,
a esclarecer el debate planteado sobre el tema que nos ocupa, el cual
repito no sólo es médico sino también ético
y filosófico.
La muerte,
aproximación a un concepto
Cuando Mollaret y Goulon en el año 1959 describieron a un sujeto
sometido a ventilación mecánica, incapaz de mantener por
sí solo sus funciones vitales con un colapso circulatorio progresivo
y con ausencia irreversible de la conciencia, llamaron a este estado
"coma depassé" (1). Ocho años más tarde
un Comité de Expertos de la Universidad de Harvard publicaba
en la revista JAMA el resultado de sus estudios con el título
"A definition of irreversible coma" y llamaron a este estado
"Muerte Encefálica"(2), para expresar que el sujeto
que reuniera las características que mencionaban se encontraba
en una situación de irreversibilidad de sus funciones vitales
similares a los de un ser humano muerto.
En 1968 un cardiocirujano en Sud-África, Cristian Barnard, realizaba
el primer transplante cardíaco de hombre a hombre, iniciando
así una nueva era en el desarrollo de las ciencias médicas
contemporáneas.
A partir de estos hechos se han originado tanto en el diagnóstico
como en la conducta con un tipo de pacientes fallecidos, pero sometidos
a regímenes de cuidados intensivos, una disputa donde se mezclan
aspectos ético-filosóficos, médicos, religiosos
y legales donde en ocasiones, consideraciones incluso pragmáticas
no han dejado de estar presentes.
1.-Mollaret y Goulon. Le Coma depaseé, Rev.Neurol.. 1959; 101:
3-15
2.-A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Comitte of
the Harvard Medical School
to examine the definiton of brain death. JAMA 1968; 205: 33 7-340
Si realizamos un examen riguroso del problema debemos al menos respondernos
las siguientes preguntas:
1- . ¿ Es el coma depassé, la muerte encefálica
o la antiguamente llamada muerte clínica caracterizada por la
ausencia de los latidos del corazón y la presencia permanente
de apnea, en un sujeto inconsciente, la muerte real de la persona humana?
2- En caso de ser afirmativa la respuesta, ¿ qué conducta
se seguirá con los pacientes que reúnan estas características
con relación a la utilización de sus vísceras para
transplantes?
3- ¿Constituye la prolongación de los medios extraordinarios
de mantenimiento "de la vida" en estos casos, un auténtico
ensañamiento terapéutico o distanasia?
4- ¿ Qué papel deben de jugar las Ciencias Médicas
y la Ética en estos casos,. y a quién corresponde la decisión
final del problema?
Implicaciones semánticas
y aclaración conceptual
Considero que la semántica en el debate a que nos referimos ha
sido rica en matices durante todos estos años, pero nos puede
llevar peligrosamente a engaño. Las implicaciones e interpretaciones
culturales que ha tenido siempre la muerte del individuo a lo largo
de la historia, han contribuido también a precipitar a muchos
hacia la toma de decisiones, que obligan luego a situarse en partidos
de un bando o de signo contrario, sin la debida argumentación
y fundamentación.
La forma como el hombre interpreta los hechos están en estrecha
relación con su libertad y las posibilidades reales del contexto
en el que vive y se desenvuelve; forma parte de sus creencias, de su
historia, de su apreciación del mundo en determinado momento
y a esta interacción, que es esencialmente una relación
del hombre con su entorno y consigo mismo, la llamamos cultura, la cual
puede o no estar abierta a la trascendencia, en dependencia de la interpretación
que realiza el propio hombre sobre el sentido de su historia.
Clásicamente los facultativos, en una determinada época
de la humanidad, la cual estaba acorde con el desarrollo alcanzado por
las ciencias hasta ese momento, diagnosticamos la muerte como el cese
irreversible de las funciones corticales del cerebro, cuya expresión
más cualificada es la conciencia, tanto en su capacidad como
en su contenido (3) y esta acompañada de la ausencia de latidos
cardíacos y de la función respiratoria.
Al poder mantener artificialmente la ventilación de un sujeto,
junto con la posibilidad de regular de igual manera la llamada homeostasis
interna y la perfusión-oxigenación de los órganos
y tejidos; surge la necesidad de aplicar nuevas y sofisticadas formas
de diagnóstico de la muerte que es cuando dicho paciente ya ha
llegado a un estado tal en el que sus funciones de integración
"como un todo" ("as a whole", han dicho algunos
como Pallis ) se hayan perdido de forma irreversible. Estas funciones
integradoras son de todos conocidas y se realizan en el Sistema Nervioso
Central, cuyo órgano de mayor especificidad es el cerebro, el
cual habrá sufrido desde el punto de vista bioquímico
y anatomo-histológico las alteraciones propias de la muerte de
las neuronas que lo componen.
En cuanto al planteamiento referente al funcionamiento cerebral "como
si fuera un todo", lo consideramos más bien como "todo
el cerebro" y no como una de sus partes solamente, ya que en el
primer caso el órgano o substrato material de la llamada integración,
se encontraría solo parcialmente dañado y por consiguiente,
por lo menos teóricamente, se preservarían aún
algunas de sus funciones.
Parece consecuente pensar a la luz de este razonamiento que no deberíamos
utilizar más los términos "muerte encefálica,
muerte de la corteza", o "muerte del tallo cerebral"
ya que solo conseguirían complicar el análisis y de ninguna
forma ofrecer más claridad al estado mencionado. Probablemente
el fenómeno muerte sea más adecuado verlo como un proceso
y no como un evento, donde participan todas las células del organismo
humano de forma paulatina o gradual y lo de mayor interés será
entonces conocer a la luz de los conceptos neurofisiológicos
actuales, en qué momento este proceso se hace verdaderamente
irreversible.
3 .- Calixto Machado et al. Estudio sobre una nueva formulación
del concepto de muerte.
Por las razones anteriormente mencionadas llamémosle sencillamente
muerte, al fin de la realidad humana visto desde esta perspectiva, quiero
decir, cuando se haya perdido de forma irremediable la capacidad biológica
integradora y a los órganos que se mantengan con función
metabólica adecuada a partir de éste momento llamémosle
órganos "perfundidos" y en ningún momento órganos
vivos", ya que la vida es algo más que eso.
Queda la interrogante sobre la conducta a tomar con dichos órganos
para ser transplantados, a éstos al considerárseles en
la categoría de perfundidos no existe ningún impedimento
ético, moral, ni legal que impida su utilización en otro
ser humano con función integradora presente pero con funciones
comprometidas en determinado sistema o aparato, el cual si no se sustituye
por lo menos parcialmente, atentaría gravemente contra la permanencia
de ese ser humano "visto como un todo".
Así visto el problema se abordará con un enfoque que salva
la dignidad de la persona humana la cual exige, por ser ella misma la
que es, un objeto de custodia y realización; al propio tiempo
que acepta el final del individuo con la pérdida de sus derechos
como ser vivo y la adquisición de los ético-legales propios
de un ser muerto.
De acuerdo con lo que hemos explicitado hasta el momento, resulta consecuente
plantear que la prolongación de la perfusión de las vísceras
con medios extraordinarios, los cuales se utilizan solamente en el marco
de los cuidados intensivos, no constituirán un auténtico
ensañamiento terapéutico, ya que esta categoría
ética solo es aplicable a las formas cualificadas de la vida
humana y solo estamos refiriéndonos a órganos perfundidos
y no a órganos vivos.
Papel de la ética
y las ciencias médicas así como su interrelación
con la vida humana:
Parece oportuno al nivel de este análisis, esclarecer los respectivos
ámbitos que juegan estas dos disciplinas con respecto a la vida
humana; ambas estudian al hombre, pero desde diversas perspectivas que
se complementan. Es el hombre la fuente de valores, es él, el
fin y no el medio.
La Ética lo ayudará a comprenderlo mejor como fuente de
estos valores y derechos que exigen la excelencia por antonomasia y
que muchas veces resumimos en una sola frase: "la persona humana
tiene dignidad". Ya Boecio en el siglo VI la definía tratando
de explicar el por qué de esta excelencia como "el ente
individual de naturaleza racional, razón por la cual es fin en
sí mismo que se específica en estima, custodia y realización.
La Medicina lo estudiará mejor a luz de estos planteamientos
y lo ayudará a promoverse como ser humano libre, en tanto cuanto
pueda hacerlo, de uno de los lastres o fardos más pesados en
la historia de la humanidad: la enfermedad.
No estará llamada la Ética a definir los conceptos de
muerte y desentrañar los oscuros laberintos fisiopatogénicos
del proceso morboso.
El diagnóstico de la muerte corresponde siempre al médico,
ya que este es un juicio técnico y no filosófico.
A la Ética sí le corresponde exigir que el científico,
al pronunciarse sobre la muerte logre con toda lealtad, la mayor certeza
a la que pueda llegar en el desarrollo de su ciencia particular y de
acuerdo al tiempo en el que le ha tocado vivir, con los adelantos que
tenga a su alcance.
Son ambas ciencias, la Ética y la Medicina para el hombre y no
al contrarío. La primera promoviendo valores, encarnándolos,
haciéndolos cultura en un determinado contexto social de la historia
y la segunda preservando el tesoro más sagrado de la vida humana:
que es la salud.
