Recientemente un colega cirujano nos pidió a un grupo de colegas nuestra opinión acerca de qué hacer con un paciente que lo colocó ante un dilema ético difícil de resolver por su propia conciencia. Hizo lo mejor en estos casos, reunir a varias personas que por su especialidad o características éticas o más bien ambas reunidas, podían aconsejarlo en cuanto a su conducta.
Tenía un paciente que debía ser sometido a una intervención quirúrgica de gran magnitud, necesariamente sangrienta, que no podía dejar de ser operado por el alto riesgo que presentaba la afección de que padecía para su vida y no era aconsejable, por el mismo motivo, dilatar la intervención. Ya con la fecha de la operación fijada, el paciente le plantea que, por sus creencias religiosas, no podía ser transfundido y le dice que no le permitiría que utilizara sangre ni antes ni durante ni después de la intervención, que en caso de que el médico no estuviera de acuerdo con esto, se lo comunicara para no operarse.
El conflicto de conciencia que le creó al médico fue terrible, este, hombre sumamente honesto pero no religioso se vio en una encrucijada de la que no sabía como salir, por un lado su conciencia no le permitía mentir o engañar al paciente, por otro lado su conciencia tampoco le permitía decirle que si él lo necesitaba utilizaría la transfusión ya que entonces el paciente rechazaría la operación y moriría a no muy largo plazo y, lo peor del caso, sí honestamente daba su palabra de no utilizar sangre, se vería en un conflicto ético y legal de consecuencias impredecibles si el paciente requería una transfusión sanguínea en el curso de la intervención y él tenía que decidir entre ponerle la sangre y olvidar la palabra empeñada o dejarlo morir por respetar su criterio.
¿Qué hacer?
Tomó la decisión que narraba al inicio, decidió solicitar a un grupo de colegas su opinión al respecto. En mi caso en particular le interesaba la opinión jurídica además de la ética.
Jurídicamente no existe, en Cuba, ninguna disposición que obligue a respetar un criterio de no acción de un paciente si esto le puede acarrear la muerte al mismo. El médico y el trabajador de salud en general, están obligados a luchar por salvar la vida de los pacientes a su cargo por todos los medios a su alcance. Existen reglamentos, normas, disposiciones, manuales de buenas prácticas y leyes que pautan la conducta ante situaciones de vida o muerte y en todos se procura salvar la vida del paciente con cualquier medio a nuestro alcance. La no acción en estos casos es criminal tanto ética como legalmente. Un paciente adulto está en su derecho a rechazar la atención médica aún en caso de situaciones de peligro para su vida, siempre y cuando él se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales, pero si opta por ser atendido, el personal de salud que lo atiende está obligado a realizar todos sus esfuerzos a fines de obtener el mejor resultado y la muerte no es, sin lugar a duda, un resultado que esperemos considerar ni medianamente bueno.
Un paciente menor de edad está sujeto al llamado sustituto válido, es decir a alguien que lo represente y tome decisiones por él. Este sustituto válido generalmente es uno de los padres, ambos o el tutor en caso de que los padres no vivan o estén incapacitados para representar al menor. Si la decisión es de aspectos de vida o muerte nadie puede decidir por él, en ese caso el médico toma la conducta que considere tendrá mejores resultados y no tiene que esperar por el sustituto válido ya que este no puede tomar decisiones en las que pueda peligrar la vida del menor. El médico, a su conciencia, se convierte en el sustituto válido y es quién decide. En el caso de discapacitados, pacientes inconscientes o siquiátricos que no puedan distinguir entre lo que les conviene y lo que no,  el médico toma la responsabilidad de las decisiones de conductas peligrosas para la vida ya que el tutor legal pudiera estar interesado en resultados no acordes con la verdadera necesidad del paciente. Esto es algo aceptado por prácticamente todos los países y sistemas sociales.
No obstante las leyes y reglamentos no siempre están en armonía con la ética y la moral. ¿Cuántas leyes establecen prohibiciones absurdas? ¿Cuántas leyes se elaboran con pleno conocimiento de que serán violadas?
Hacer leyes que se sabe no serán respetadas solo logra enseñar a los gobernados a faltar el respeto a las leyes y, cuando comenzamos a no respetar leyes inmorales terminamos no respetando ninguna ley. Parte de la sabiduría del gobernante está en la elaboración de leyes justas y esto no significa solo que sean imparciales si no también que sean acordes con las costumbres, formas de pensar y tradiciones de los gobernados. Los conflictos de este tipo conspiran contra el Estado de Derecho aún cuando algunos crean que es derecho del Estado.
Veamos en este caso específico como se corresponde la Ética Médica, la Moral Ciudadana y las creencias personales, religiosas o no, con la situación planteada.
En cuanto a la Ética Médica, sus dos principios fundamentales son: “Primero no hacer daño” “Después hacer el bien”
Primero no hacer daño, principio que desde la antigüedad nos llega como parte de los sistemas éticos basados en las enseñanzas hipocráticas. Veamos, al no transfundirlo ponemos en serio peligro su vida, al transfundirlo garantizamos su supervivencia. Visto desde este punto no hay duda, al no transfundirlo le hacemos daño por una omisión. Al transfundirlo le hacemos un beneficio, así se cumplen los dos principios, no hacer daño y hacer el bien. Pero esto es desde el punto de vista físico.
¿Qué pasa desde el punto de vista espiritual?
Al transfundirlo le creamos un daño espiritual y así no respetamos el principio de no hacer daño. Por ahora dejemos pendiente este punto.
Desde el punto de vista jurídico estamos obligados a ayudar al paciente y hacer todo lo posible para que sobreviva, caso de no hacerlo cometemos un delito por omisión y este delito, como provocó una muerte, es delito de homicidio.
Desde el punto de vista moral depende de las convicciones del médico. El mismo puede compartir las creencias del paciente y apoyarlo en su decisión, pero puede no compartirlas y aquí regresamos al presunto daño moral que provocamos al no transfundir. Veamos en que se basan estas creencias.

Levítico 5.26 Tampoco comeréis sangre, ni de ave ni de animal, en ninguno de los lugares en que habitaréis.
 Levítico 5.27 Todo el que coma cualquier clase de sangre, ése será exterminado de su parentela.
Levítico 17. 11 Porque la vida de la carne está en la sangre, y yo os la doy para hacer expiación en el altar por vuestras vidas, pues la expiación por la vida, con la sangre se hace.
Levítico 17. 14 Porque la vida de toda carne es su sangre. Por eso mando a los israelitas: «No comeréis la sangre de ninguna carne, pues la vida de toda carne es su sangre. Quien la coma, será exterminado.»

Como vemos es clara la referencia a no comer sangre, pero lejos de considerarla impura, lo que se plantea es precisamente su importancia como elemento vital, la sangre es vida y se prohíbe comerla precisamente porque muchos ritos paganos la utilizaban como parte del rito religioso. La sangre aparece en muchos versículos bíblicos como purificadora: Éxodo 24.8, 29.16, 29.20 y 21 Levítico 4.16, 17, 25, 34. Lev. 5.9, Lev, 7.14, 33 Lev. 16.14, 19 Lev. 17.4, .5, .6
La sangre se utiliza para ofrendas, para purificar y para ungir a los elegidos, Aarón y su progenie son consagrados sacerdotes con la unción por sangre del lóbulo de la oreja y la aspersión de la sangre previamente colocada como unción del altar. La sangre es tratada con todo el respeto por la tradición hebraica.
Por otra parte la utilización de la sangre por vía endovenosa no es planteada en la Biblia, como es lógico, ya que en la época en que esta fue redactada no se utilizaba aún.
Por tanto debemos analizar la utilización de la transfusión sanguínea a la luz de la nueva alianza.
Jesús dio su sangre por el perdón de los pecados, claramente lo dice en Mateo 26.27 y en 28 Marcos 14.23, 24, “Bebed todos de ella porque esta es mi sangre de la Alianza que es derramada por muchos para el perdón de los pecados”
Por ello dar nuestra sangre para salvar a alguien no es más que seguir el camino de Jesús, el donante da una pequeña y recuperable parte de su vida para salvar la ajena, el receptor acepta ser salvado, como nosotros aceptamos la salvación eterna cuando seguimos el camino de Jesús.
Por otra parte leemos en Mateo 15.11 “No es lo que entra en la boca lo que contamina al hombre, es lo que sale de la boca lo que contamina al hombre” y en Marcos 7.15 “Nada hay fuera del hombre que, entrando en él pueda contaminarle; si no lo que sale del hombre, eso es lo que puede contaminarlo”
En Marcos 7 Jesús advierte sobre aquellos que honran a Dios con los labios pero no lo tienen en el corazón y también advierte sobre los que se aferran a tradiciones que son de los hombres.
Jesús no vino a cambiar la ley, si no a cumplirla y la ley es el AMOR a los semejantes, el sacrificio por los demás, el ayudar a todos y eso es lo que vale en el favor de Dios.
Lo importante para el cristiano no es el seguir formalmente la ley escrita, si no llevarla en el corazón y actuar de acuerdo con ella. La ley mosaica es práctica, por ejemplo, el cuerpo de un animal muerto es impuro y quién le toque o todo objeto que toque se convierte automáticamente en impuro, excepto la semilla que va a ser sembrada y las aguas de beber, las que continúan siendo puras a pesar de haber estado en contacto con el cuerpo del animal muerto. Eso nos revela lo práctico de la ley, la semilla a punto de ser sembrada no puede ser desechada ni puede esperar a una purificación prolongada pues eso atrasaría la siembra y tal vez debería hacerse en un momento en que no son favorables las condiciones climáticas y la alimentación de los hebreos se vería seriamente comprometida; por otra parte si se declara impura el agua de beber y no existe otra fuente cercana los hebreos se verían en la disyuntiva de obedecer y por tanto padecer de sed y correr peligro su vida o desobedecer la ley y aprender así a irrespetar lo que debe ser venerado, lo que planteábamos anteriormente. La ley nos enseña que la vida es lo más importante y debe ser cuidada y cuando una ley puede poner en peligro la vida del pueblo, aparecen las excepciones a la ley. Ya lo dice Jesús ¿Quién dejará de salvar un animal caído en un pozo solo porque cayó en sábado? La ley se hizo para el hombre, no el hombre para la ley. La ley de desangrar a los animales para comerlos (Nunca pueden desangrarse del todo), obedece a una necesidad imperiosa, en esa época al matar un animal para comer debía conservarse su carne por algunos días, pero el hecho de no existir refrigeración como en los tiempos modernos, así como el clima del Medio Oriente, facilitaban la rápida descomposición de la carne; de todos es sabido que la carne con sangre se descompone con más rapidez. ¿Sería esta la razón de la orden de desangrar? Yo creo que si.
Ahora regreso a lo planteado, el pecado contraído al transfundir al paciente. El que puede contraer él, no es su pecado si lo transfundo sin su conocimiento, yo no peco por mis creencias, sin embargo pecaría si dejo morir al paciente por no transfundirlo. El bien mayor elimina el mal menor, y como dijo Jesús y repito, la ley se hizo para el hombre, no el hombre para la ley.
La conciencia humana es algo muy importante e importante es actuar de acuerdo con ella. En una ocasión, en una reunión de católicos trabajadores de salud se planteó por alguien a quién le tengo afecto, que el cristiano debía respetar estrictamente la legalidad y mi criterio divergía del de él, a mi juicio el cristiano debe respetar la moral cristiana y esta está por encima de cualquier ley humana o hecha para el hombre; esto motivó una discusión algo acalorada. El anuncio de la Buena Nueva debe ir precedido por el respeto a lo que esa Buena Nueva significa, difícilmente podamos ser portadores del mensaje de Jesús si no actuamos como Él nos enseñó y en ninguna parte de la Doctrina Cristiana he encontrado algo que diga que debo dejar morir a un semejante por respetar un precepto legal que puede causar la muerte. “El árbol se conoce por sus frutos”, un árbol bueno no da frutos malos y un árbol malo no puede dar frutos buenos. ¿Puede ser un fruto bueno dejar morir a alguien por cumplir algo que ni siquiera está en la Biblia si no que deriva de la interpretación humana respecto a la importancia de la sangre?
En una ocasión alguien me preguntó si no inducía a pecado a quién negándose a ser transfundido le imponía una transfusión sin su conocimiento. No, si existe pecado en ello es mío, no del que recibe la transfusión ya que él, recibiendo la sangre sin su consentimiento e incluso, si es posible, sin su conocimiento, no peca. Y en mi caso, mi conciencia me dice con claridad que transfundir no es pecado, pero dejar morir si es un pecado mortal. El conflicto entre su conciencia y la mía me hace elegir y mi elección es simple, lucho por la vida, no por la muerte.
En el caso que nos ocupa, el consejo unánime fue el de utilizar una técnica que da buenos resultados, la auto donación, es decir, tomar sangre del paciente unos días antes de la intervención para devolvérsela al término de la operación y así cumplir con la conciencia tanto del médico como del paciente. Esto es posible hacerlo cuando el paciente tiene buen estado de salud, pero en caso de un paciente en mal estado el médico se ve obligado a actuar según su conciencia y tomar para él la responsabilidad moral de lo que pueda suceder. El día del Juicio, juzgadme por mis hechos; mientras, nadie puede ser juez. “No juzgues para no ser juzgado” Hay un solo Juez en problemas morales y este es el que me enseño que la necesidad de salvar de un mal mayor justifica la acción que viola una regulación que pone en peligro su vida.
Cuando una persona acude a un médico para que este lo ayude no debe colocar al médico en conflicto con su conciencia. Una vez, entrando de guardia un amigo, cuya madre estaba es estado crítico en la Unidad de Cuidados Intensivos me pidió que la dejara morir si ella presentaba una parada cardiaca. Me negué a prometer nada, mi conciencia no me permitía este conflicto entre la vida y la muerte.
La preparación moral consciente es vital en la práctica de las profesiones de salud y las decisiones que tomemos deben estar en armonía con ella.
Este es el caso que tenemos para hoy.
¿Qué haría Usted?